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LimónApps | October 25, 2020

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Los desafíos para tratar a inmigrantes embarazadas con VIH

En 2018 la Fundación Arriarán, el centro más grande de Chile que recibe a pacientes con VIH, atendió cerca de 45 partos de mujeres con el virus, de los cuales el 85% eran de migrantes, en su mayoría haitianas que son diagnosticadas al momento que consultan por el embarazo y que desconocían su estado serológico previo. “Hay situaciones que llegan a ser terriblemente desastrosas. Después de tantos años, te sigue doliendo todo cuando la ves, porque realmente sufren mucho”, dice una infectóloga. 

Por Antonia Zirpel Potter

haitiana

La Fundación Arriarán, ubicada dentro las instalaciones del Hospital San Borja en la comuna de Santiago, es el centro de atención integral de pacientes con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) más grande en Chile. Esta institución recibe a aproximadamente 5.000 personas viviendo con este virus al año, lo que corresponde al 14% del total de pacientes del país.

Ahí trabaja la infectóloga Macarena Silva, quien es la encargada de recibir y tratar a las pacientes que llegan embarazadas y con un diagnóstico previo de VIH. Este examen es obligatorio dentro del protocolo al momento de identificar un embarazo, por lo que es en ese instante donde la mayoría de las mujeres se enteran que tienen elvirus.

–Las pacientes llegan derivadas de la atención primaria, donde antes consultaron por embarazo y se demoraron cerca de tres meses en consultar. Habitualmente se les diagnostica VIH cuando están embarazadas, ellas no aportan el dato de saber que tuvieran el virusantes.

La doctora recuerda con emoción un caso que la marcó. Se trata de una mujer de 24 años que venía llegando de Venezuela junto a su pareja en busca de una mejor calidad de vida.

–Estando embarazada se infectó del virus. Es la situación más grave. Le hicimos el examen de VIH y salió positivo. Después, cuando le hicimos la carga viral, apareció que estaba sobre el límite de detección del equipo, que es diez millones de virus por cada ml de sangre. Una paciente que tiene esa cantidad de virus con un embarazo de dos meses tiene pésimo pronóstico. Efectivamente ocurrió todo lo malo que podía pasar.

La paciente, luego de haber sido hospitalizada y a raíz del VIH, tuvo muchas infecciones, tenía las defensas bajas y desarrolló el citomegalovirus, virus que produce malformaciones en el feto. Finalmente, tuvo un aborto séptico a los cuatro meses de gestación, es decir, el feto se infectó por el virus. Poco tiempo después, su pareja falleció por causa del VIH.

–Ella sabía que tenía algo, lo intuía. No tomó mal la noticia de que se había contagiado porque sabía que existía la posibilidad, pero no sabía todo lo que se podía venir después. Cada vez veíamos que estaba peor con todo lo que le estaba pasando, pero ya no había vuelta atrás.

Producto de haber sufrido un aborto séptico y de la infección severa que eso le generó, a la paciente se le necrosaron sus manos y pies, se le pusieron negros los dedos, la que duró dos meses y terminó con la amputación de ambas manos y pies. Hoy anda en silla de ruedas, su carga viral está bien y se encuentra postulando a unas prótesis y así volver a empezar.

–Hay situaciones que llegan a ser terriblemente desastrosas, que, después de tantos años, te sigue doliendo todo cuando la ves, porque realmente sufren mucho. Ahí uno dice “dónde están las medidas de prevención, de precaución en la conciencia de las personas”, ella parece que sabía que su pareja tenía el virus y aun así tampoco le importó o no lo consideró. Ahí uno se preocupa y dice “que ganas de prevenir todas estas situaciones, que la gente logre realmente dimensionar lo que les puedepasar”.

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Según datos entregados por el Instituto de Salud Pública (ISP) y el Ministerio de Salud, durante 2018 se registraron 6.948 casos de VIH; el 37% corresponde a población inmigrante. Las nacionalidades predominantes, en orden decreciente, son provenientes de Venezuela, Haití, Colombia y Perú.

Dentro de la población migrante con VIH hay un dato que llama la atención: el aumento de los diagnósticos en mujeres embarazadas. No están claras las causas del aumento, pero se cree que puede ser desde que llegan a Chile ya contagiadas con el virus, hasta que no tienen conciencia de la importancia del tratamiento.

Cinco doctores de la Fundación Arriarán realizaron un estudio sobre las pacientes migrantes gestantes con VIH que llegaban a la institución, donde se obtuvo que durante el 2018 ingresaron 23 casos de este tipo. El 81% de ellas provenía de Haití.

Fernanda Rodríguez, infectóloga de la Fundación que participó en el estudio, afirma que hasta 2008 no se habían registrado inmigrantes embarazadas con el virus, sino que el alza comenzó en 2013. Además, menciona que las pacientes haitianas que llegan esperando a un hijo lo hacen de forma precoz y sin un diagnóstico de VIH de su país, sino que por lo general se embarazan acá.

–Las embarazadas llegan sin confirmación, hay muchas que son falso positivo, pero se ingresan directo, les damos la terapia igual, porque el objetivo es cuidar al niño.

Los falsos positivos son aquellos casos que en el primer examen salen positivo y que en la confirmación aparecen como negativo, por lo que se pide una segundamuestra.

Según la doctora de la Fundación Arriarán y vicepresidenta de la Sociedad Chilena de Infectología, Claudia Cortés, durante el año pasado hubo en la Fundación cerca de 45 partos de mujeres con VIH, de los cuales el 85% eran de migrantes, en su mayoría haitianas, seguidas por las venezolanas. Además, afirma que actualmente ingresan más mujeres migrantes que chilenas y que lo mismo sucede con losembarazos.

–La haitiana es una mujer tremendamente desvalida, no maneja el idioma, está en una cultura completamente distinta, habitualmente está media encerrada en la casa, la gran mayoría no trabaja, no tienen acceso a la salud o no saben cómo funciona el sistema, varias probablemente están en una situación migratoria ilegal o irregular, por lo que tampoco van a hacerse el testeo preventivo para ver si tienen VIH y no se acercan al consultorio por miedo a que las puedan acusar y echar delpaís.

Según la doctora Silva, la parte más difícil es hacerle ver a las pacientes lo que realmente les está pasando, sobre todo en los casos de mujeres haitianas, donde la barrera idiomática y cultural es importante.

–Cuesta empatizar con ellas, porque son muy poco expresivas, muchas veces no entienden bien qué es lo que les está pasando. Tratamos de explicarles, hay una traductora y a través de ella les explicamos y aun así no reaccionan mucho. Tenemos el concepto en general de que muchas de ellas no creen que están realmente enfermas y que no entienden de qué se trata la enfermedad.

En su mayoría, las embarazadas haitianas llegan solas a sus controles. Cuando tienen pareja, no se atreven a contarles ni les exigen que se hagan el examen o que usen preservativos. “La cultura de Haití es machista en ese sentido y a las mujeres les cuesta empoderarse”, dice la doctora Cortés.

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En Chile, el tratamiento antirretroviral (TARV) para tratar el VIH está dentro de las Garantías Explícitas de Salud (GES) AUGE y se garantiza el acceso a todo aquel que lo padezca, ya sea por Fonasa o Isapre, de acuerdo al Protocolo Nacional. Desde 2015, este tratamiento también está garantizado para extranjeros, quienes pueden acceder a él tras haberse realizado el test y haber resultado positivo.

Según el director de VivoPositivo, Manuel Jorquera, la Circular Nº6 del Minsal estipula que los establecimientos integrantes del sistema de salud público brindarán las atenciones que sean necesarias a los extranjeros que estén en el país en calidad de migrantes y no cuenten con otro derecho de atención de salud, que carezcan de documentos o permisos de permanencias en casos particulares. Las embarazadas también entran en este grupo.

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Para ellas, el tratamiento es distinto al de la población general porque ciertos antirretrovirales pueden producir malformaciones en el feto.

En la Fundación no se les pide ningún requisito para entrar a control, ni pasaporte o Fonasa, sino que se ingresan lo más rápido posible para iniciar el tratamiento. Según la doctora Silva, si una mujer embarazada no se trata el VIH, tiene entre 30 y 40% de posibilidades de transmitir la infección a su hijo, mientras que, si toma el tratamiento, baja a menos del2%.

La infectóloga Cortés explica que para una mujer en gestación no solo es relevante que tome los antiretrovirales para que ella esté bien, sino que para que no se contagie al niño. Es ahí donde ha habido dificultades cuando las mujeres no entienden bien lo que está pasando y lo que tienen que hacer.

–En Haití la mayoría de los embarazos no son controlados, las mujeres tienen partos domiciliarios. No está interiorizado que los controles deben ser mensuales o trimestrales, menos aún si tienes VIH, donde el control tiene que ser más estricto. Tenemos dificultad en que vengan y tomen los medicamentos.

En general los controles por VIH son cada seis meses, mientras que en pacientes embarazadas deben ser mensuales.

–Ha habido casos excepcionales donde hemos tenido que hospitalizar a la paciente porque no entiende, se va, no está tomando el tratamiento, se acerca el momento del parto y sigue estando con cargas positivas y si a esa paciente la mandas a la casa, va a llegar en trabajo de parto o con la guagua, después de haberla tenido en la micro. Nos preocupamos cuando vemos que se está acercando el momento del parto y que la paciente no tiene conciencia y tiene un alto riesgo de llegar al parto mal –dice la doctora Silva.

La salud mental es otro tema relevante, según lo explica Yesid Alberto Castaño, presidente de Inmigrantes Berracos en Chile, fundación de colombianos que orienta a los pacientes con VIH.

–Los pacientes tienden a hacerse autolesiones o han intentado quitarse la vida. El VIH afecta el comportamiento mental de las personas seropositivas y no solamente a ellas, sino que también a sus familiares.

Durante el embarazo y en el momento posparto esto se puede intensificar. La infectóloga Silva afirma que hay que evitar al máximo que las pacientes se depriman, porque si lo hacen, dejan el tratamiento y llegan años después en malas condiciones.

–A todas les pedimos una evaluación psicológica. Cuando pesquisamos que la paciente efectivamente tiene un trastorno importante, tenemos que mandarlas a psiquiatría de manera urgente para que les den los medicamentos, lo que es difícil porque tampoco van. La única parte donde vienen es a mí, vienen a verme porque es el lugar donde saben queestoy.

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Al ser seropositivo, el momento del parto también es diferente. La posibilidad de transmitir el virus en el proceso de un parto vaginal es de un 55%, porque el recién nacido entra en contacto directo con la sangre de la madre, sobre todo si el virus está detectable. En el caso de que el virus esté con una carga viral indetectable, la doctora Silva afirma que sí se puede llevar a cabo un parto natural, pero que por precaución muchas veces no se hace.

–Hay obstetras que les da temor y que prefieren programar la fecha de parto para que, a las mujeres, por ejemplo, no se les rompa la membrana en la calle, que ha pasado, y a veces la guagua no alcanza a llegar y hay que darles un medicamento al momento del parto que tiene que estar programado.

Luego del parto, la lactancia materna se debe suspender, debido a que existe un 15% de riesgo de transmisión del virus.

–Cuando les dices que deben suspenderles la lactancia y que tiene que ser un parto por cesárea quedan bastante shockeadas, porque eso va muy en contra de su cultura.

Durante los primeros 45 días de vida del recién nacido reciben un antirretroviral, haya estado o no la madre detectable al momento del parto, para prevenir que el virus avance en caso de que el niño se haya contagiado, ya que el examen se puede hacer recién, aproximadamente, a los cuatro o cinco meses.

Existen los niños a los que se les llama expuestos no infectados, lo que quiere decir que fueron expuestos durante su gestación a un antirretroviral, pero que no nacieron infectados. Según estudios, estos niños tienen riesgos posteriores de retraso en el lenguaje, cardiopatías, trastornos en el hueso, pero hasta ahora no hay investigaciones categóricas que demuestren que alcanzan a ser una enfermedad propiamente tal. Si el niño después del año y medio o dos años de vida resulta ser negativo, normalmente se le da de alta, pero esta no es la realidad detodos.

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La Fundación Santa Clara acoge desde 1994 a niños que tienen VIH y que necesitan estar en un hogar de protección. La hermana Nora Valencia está a cargo de la presidencia de la institución.

–Los niños que están con nosotros son porque existe algún riesgo de que la madre no sea 100% diligente. Puede que, por ejemplo, no le dé la profilaxis los primeros 45días.

La hermana Nora identifica el aumento de niños haitianos que llegan al hogar de protección.

–Hace meses atrás tuvimos que ampliar la sala de los bebés, cambiarnos de dormitorio. Tuvimos a ocho bebés de madres haitianas al mismo tiempo. Están llegando de manera constante hijos de mujeres extranjeras que en su mayoría son de Haití.

Mientras el niño está en la Fundación, se realizan talleres parentales y de salud para que las madres comprendan la importancia del tratamiento del menor y cómo lo tienen que suministrar, además de visitas programadas para que no pierdan el vínculo con ellos. Cuando se ve que la mamá está interesada y capacitada de cuidar a su hijo, la Fundación sugiere que se le entregue la custodia.

–Lo más importante es que la madre tome conciencia y entienda de que es una enfermedad crónica tratable, que tomando los medicamentos puede seguir viviendo sin ningún problema, porque en muchos de los casos los bebés resultan ser sanos, pero va a ser un niño que a la larga se va a quedar huérfano porque ella no se toma los medicamentos, no va a control y por lo tanto va a llegar a la muerte.

Según la doctora Silva, hay un 30% de abandono del tratamiento después del parto, tanto en extranjeras como chilenas, lo que tiene que ver con los cambios anímicos posparto. Después del parto, la infectóloga afirma que muchas veces cuesta ubicar a las madres y que una vez que la guagua está bien, no les importa su propia salud. En esta parte, Silva explica que es importante hacerle entender a la mamá la importancia del tratamiento, tanto para ellas como para sus hijos.

–Son niños que están profundamente dañados y que tienen que vivir toda su vida luchando contra eso. Nacen estigmatizados, no logran encajar en la sociedad, son adolescentes que lo pasan súper mal, pierden a sus padres, entonces es complicado cuando ves lo que se viene si es que uno no hace todo lo que está en sus manos.

Cuando la madre o el hijo falta a los controles, se envía a la asistente social y van a buscar a las mujeres, junto con las doctoras, para llevarlas al hospital y poder supervisar que estén siguiendo eltratamiento.

–Son situaciones difíciles a las que tenemos que estar siempre atentas, porque sabemos lo que nos estamos jugando como profesionales. Sabemos que nos estamos jugando la enfermedad de un niño que le va a liquidar la vida.

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